Por Dra. Leticia Taboada – MP 3974
Se denomina vaginitis a la inflamación de la vagina y vulvitis de la vulva, por lo que, también se puede llamar vulvovaginitis. *Es uno de los motivos de consulta más frecuente en el consultorio ginecológico. Sus síntomas causan molestias crónicas que repercuten seriamente en la calidad de vida de las mujeres.*
La vulvovaginitis candidiásica es provocada por una levadura (hongo unicelular), en la mayoría de casos de la especie Cándida álbicans. Esta especie vive normalmente en la vulva y vagina del 2 al 40% de las mujeres sanas asintomáticas, formando parte de la microbiota vaginal normal, junto a otros microorganismos. También puede estar causada menos frecuentemente por otras especies de Cándida no-álbicans.
El hecho de que Cándida sea un comensal habitual en diferentes mucosas (incluyendo la vagina, boca y el recto) sin causar patología, favorece su elevada prevalencia como agente causal de las infecciones vaginales y sus recurrencias. Es un típico microorganismo oportunista que desarrolla sus capacidades patógenas cuando la mujer presenta algún tipo de alteración de su sistema de defensas o desequilibrio de los componentes de la microbiota vaginal, favoreciendo así el sobrecrecimiento del hongo.
La vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR) se define como la presencia de 4 o más episodios de vulvovaginitis candidiásica en un año. La sintomatología es muy molesta, pertinaz y episódica. Llevando a la mujer de consulta en consulta, buscando una solución, sintiéndose molesta, enojada y frustrada.
Su frecuencia es muy alta, con un pico máximo de incidencia entre los 20 y 40 años. Se calcula que:
- a los 25 años, el 50% de las mujeres habrá tenido al menos un episodio.
- entre las mujeres premenopáusicas, el 75% habrá sufrido al menos un episodio y el 45% 2 episodios o más.
- el 5% de las mujeres acabará presentando una recurrencia.
Existen factores de riesgo que hacen que la Cándida de la microbiota normal se torne invasora y genere síntomas, como ser:
- Persistencia de un ambiente cálido y húmedo. Por ejemplo, si permanecemos con ropa interior o bikini húmeda durante mucho tiempo.
- Tratamiento con antibióticos, ya que estos atacan al Lactobacillus vaginal (microbiota normal) y lo eliminan, facilitando que otros microorganismos crezcan en la vagina.
- Los cambios hormonales, por ejemplo, al utilizar anticoncepción hormonal o durante el embarazo.
- Enfermedades como la diabetes y las enfermedades crónicas que puedan alterar la inmunidad.
- Los tratamientos con fármacos inmunosupresores, como los corticoides.
- El uso de ropa ajustada, de materiales sintéticos o poco transpirable.
- El uso de desodorantes vaginales, antisépticos o jabones agresivos o muy perfumados.
- Uso excesivo de bidet y jabón.
- Uso de protectores diarios.
- Estrés.
Siendo la mayoría de estos factores de riesgo, situaciones que alteran el ecosistema vulvovaginal y/o deprimen la respuesta inmune. Se han descripto también alteraciones inmunológicas propias de cada mujer, que facilitan la recurrencia. Esta inmunidad alterada permitiría germinar y proliferar de forma descontrolada el hongo en la vagina. También se ha argumentado que podría haber una respuesta inmunológica exagerada frente a la Cándida, ya que muchas de las pacientes con VVCR padecen atopia y hasta el 70% rinitis alérgica.
La sintomatología causa molestias crónicas que repercuten seriamente en la calidad de vida de la mujer y sus relaciones de pareja.
- Picazón vulvar: es el síntoma más frecuente. Aparece en el 90% de los casos.
- Leucorrea: suele ser un flujo blanco lechoso con grumos, como leche cortada, sin olor característico. No siempre está presente, incluso algunas pacientes refieren sensación de sequedad.
- Enrojecimiento, dolor, irritación y ardor vulvar.
- Ardor al orinar.
- Dolor durante las relaciones sexuales: suele ser superficial como si rasparan con arena las paredes vaginales. En algunos episodios puede ser tan intenso que impide la penetración.
- Excoriaciones y fisuras producidas por el rascado.
Es característico que los síntomas aparezcan y se intensifiquen en la semana previa al inicio de la menstruación y mejoren con el inicio del sangrado. También empeoran inmediatamente después de la relación sexual, quedando la vulva roja y ardida.
A pesar de que todos estos síntomas y signos son muy frecuentes en la VVCR, ninguno de ellos es específico. Por lo que el diagnóstico debe basarse en la anamnesis, examen físico y cultivo microbiológico de las muestras de exudado vaginal. Se debe realizar el diagnóstico diferencial de las VVCR con otras causas infecciosas distintas de la Cándida y por causas no infecciosas como las dermatitis (eczema atópico, psoriasis, contacto), vaginitis atrófica, vaginitis citolítica, liquen y manifestaciones vulvares otras enfermedades.
El tratamiento se realiza con antifúngicos, es decir, medicamentos que eliminan los hongos. Los más comunes son el fluconazol, clotrimazol y miconazol, que puede aplicarse en crema tópica, óvulos vaginales o cápsulas orales, según indicaciones del médico.
Pero en la recurrencia la estrategia terapéutica debe ser distinta de la utilizada en los episodios ocasionales. Debe basarse en la confirmación del diagnóstico mediante cultivo, la aplicación de un tratamiento específico inicial y otro de mantenimiento; y, en la modificación de los posibles factores predisponentes. En los tratamientos de las recurrencias la clave es su duración. Teniendo en cuenta la dificultad de erradicar completamente la Cándida de la vagina (ya que ahí vive), es importante recomendar un tratamiento de mantenimiento con una duración de entre 6 y 12 meses, ya que sin él la tasa de recurrencia en los 3 meses siguientes es del 50%. A pesar del tratamiento de mantenimiento, alrededor del 30% de las pacientes presentará enfermedad recurrente una vez que este finalice.
La prevención de la recurrencia es claramente necesaria. Ante cualquier episodio aislado de vulvovaginitis candidiásica se deben tomar medidas que ayuden a disminuir el riesgo de nuevos episodios. Las principales acciones deben ser mantener o reequilibrar la flora vaginal y reducir el impacto de los factores de riesgo. Entre ellas están:
- PROBIÓTICOS: son organismos vivos, incluido el Lactobacillus, que ayudan a restituir el balance microbiano vaginal e intestinal, inhibiendo el crecimiento de bacterias patógenas. Se utilizan tanto en forma de óvulos vaginales, como comprimidos por vía oral.
- ROPA: utilizar ropa holgada, preferiblemente de algodón. Evitar la ropa demasiado ajustada y los tejidos sintéticos para evitar que se modifiquen las condiciones de temperatura y humedad de los genitales que favorecen el crecimiento de Cándida.
- DIETA: reducir la ingesta de hidratos de carbono ya que los alimentos altamente calóricos con alto contenido en hidratos de carbono favorecen el crecimiento de Cándida en el tracto intestinal y urinario, que actúan como reservorios y representan un factor de riesgo para la recurrencia.
- HIGIENE ÍNTIMA: tanto el exceso como el defecto pueden alterar el equilibrio y ph de la microbiota vaginal, por lo que se recomienda utilizar productos especialmente formulados para la zona vaginal que mantienen el pH ácido adecuado.
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